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A única definição de transgênero que a maioria das pessoas conhecia estava escondida no dicionário, como trans·gê·ne·ro (trans + gênero), adjetivo de dois gêneros e de dois números, relativo a ou que tem uma identidade de gênero diferente daquela que foi atribuída à nascença ou uma identidade de gênero que não é claramente feminina ou masculina.
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Com o sucesso da novela da TV Globo, A Força do Querer, e a descoberta da personagem Ivana, o termo ganhou espaço e o conhecimento público acabou gerando mais exposição e aceitação, mas também gerou dúvidas. Como o corpo reage a uma descoberta dessas? Como modificar o corpo com o cuidado necessário?
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A saúde é o ponto mais importante para garantir a “travessia”, como bem coloca a personagem na novela, com segurança. No Brasil, não existem dados que atestem a procura pela mudança de sexo dos órgãos genitais ou remoção das mamas, no caso de mulheres, mas nos EUA, o número aumenta 20% a cada ano.
Processo Transexualizador
As cirurgias de redesignação sexual foram autorizadas pelo Conselho Federal de Medicina nos hospitais universitários pela Resolução 1482/97 e, depois, pela Resolução 1652/02, que regulamenta os procedimentos de transgenitalismo. Recentemente, portaria do CFM libera o procedimento de ser executado apenas em centros universitários. O CFM considera que o “paciente transexual portador de desvio psicológico permanente de identidade sexual, com rejeição ao fenótipo e tendência à automutilação e ou autoextermínio” tem direito à cirurgia de transformação plástico-reconstrutiva da genitália externa, interna e caracteres sexuais secundários, com o propósito terapêutico específico de adequação ao sexo psíquico.
Desta forma, autoriza as cirurgias de neocolpovulvoplastia (tratamento da transexualidade masculina para feminina) e, experimentalmente, neofaloplastia (tratamento da transexualidade feminina para masculina), além dos procedimentos complementares sobre gônadas e caracteres sexuais secundários, sempre em maiores de 21 anos de idade. Preconiza ainda a seleção dos pacientes para cirurgia, feita por equipe multidisciplinar, com acompanhamento mínimo de dois anos, a fim de confirmar o diagnóstico. A equipe deve ser composta de endocrinologista, psicólogo, psiquiatra, assistente social e cirurgião.
Segundo a cirurgiã plástica e membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Dra. Beatriz Lassance, “cada caso é um caso. O que determina o sexo biológico de um indivíduo é o gene XX (mulher) e XY (homem). Ou seja, o DNA envia ordem para as células de glândulas produzirem hormônios que vão avisar outras células do corpo o quanto elas devem crescer ou não. Por exemplo, alguém XX vai enviar a ordem para os ovários produzirem mais hormônios femininos do que masculinos”.
Os caracteres secundários, ou seja, atributos que fazem as pessoas masculinas ou femininas dependem da produção hormonal. Pode haver erro na produção hormonal, ou seja, alguém que nasceu XX pode ter produção de hormônios femininos deficiente ou maior produção de hormônio masculino e apresentar caracteres sexuais masculinos ou vice-versa.
Com a produção hormonal adequada, o corpo precisa de receptores para esses hormônios atuarem de maneira correta. “Pode haver erro nesses receptores, ou seja, as células não entendem o que o hormônio feminino quer que ela produza, só entende o que o masculino quer, por exemplo”, comenta a médica.
Mesmo com tudo certo fisiologicamente, existem alterações ainda não explicadas, como no caso da Ivana, onde a pessoa XX com caracteres femininos bem desenvolvidos se sente pertencente a outro sexo e assim deseja mudar. Todos esses são chamados transgênero. Não há identificação do indivíduo com o sexo que lhe foi atribuído ao nascer.
“Existem pacientes do sexo masculino que têm os caracteres sexuais masculinos desenvolvidos, mas que se veem como mulheres ou vice-versa. Depende de cada caso e é muito importante que o paciente seja bem compreendido”.
A transexualidade de sexo feminino a masculino (FtM) é um transtorno de identidade de gênero. Para Ivana, as mamas são símbolos do feminino e não combinam com ela. Portanto, quer retirar as mamas para ter a aparência mais masculina. “A cirurgia é feita como ginecomastia (retirada de mamas em homens), as mamas devem ser retiradas, dependendo de cada caso, uma técnica diferente pode ser utilizada.”
A mamoplastia é a plástica mamária indicada para mudar a forma, o tamanho, a posição, mantendo sempre a glândula mamária. “Vários artigos mostram a necessidade de retirada total da glândula em virtude de risco de câncer de mamas, porque a glândula mamária responde muito em função de hormônios. No paciente transexual, o tratamento hormonal é importante e a quantidade de hormônios utilizada é muito alta para que haja mudanças de caracteres secundários masculinos, e esse aporte hormonal aumenta a incidência de câncer de mama”, alerta Dra. Beatriz. Ou seja, mais uma vez o termo mastectomia é mais indicado.
Técnicas cirúrgicas
A cirurgiã plástica informa que basicamente existem quatro técnicas consagradas para esta redução, e vários artigos mostrando modificações delas.
Remoção da glândula por incisão em forma de meia lua sob a aréola, onde descola-se a glândula da pele e do músculo e retira-se a glândula, que por ser pequena, não vai haver sobra de pele. Outra técnica indicada para quem tem um volume um pouco maior de seios, a remoção da glândula com retirada de pele também por cicatriz na aréola é feita incisão ao redor de toda a aréola, retirada da glândula e retirada da pele ao redor da aréola. O aspecto final é como se fosse um plissado ao redor da aréola, mas como o contorno areolar é irregular, tardiamente a cicatriz fica muito boa.
Na remoção da glândula e retirada de pele ou por cicatriz vertical ou por cicatriz horizontal (no caso de mamas maiores), onde não é possível retirada de pele apenas por cicatriz na aréola, a cicatriz ainda assim é pequena, mas mais aparente. Já para a retirada da glândula com cicatriz maior, existem inúmeras técnicas, que devem ser fartamente discutidas com o paciente. Dra. Beatriz prefere a técnica que deixa apenas a cicatriz na aréola e horizontal, sem a cicatriz vertical.
O tipo de anestesia vai depender da cirurgia a ser realizada, a anestesia local é limitada à quantidade de anestésico suficiente para anestesiar a região a ser operada. “A dose tóxica do anestésico, que é o fator limitante, deve ser respeitada, para não correr risco algum”, lembra a médica. Se a mama for muito pequena, pode ser feita com anestesia local, e a cirurgiã recomenda que seja sempre em ambiente cirúrgico cercado de equipamentos de segurança. Anestesia geral hoje em dia é muito segura, sempre que acompanhada por anestesista o tempo todo e em local seguro.
Pode ser também feita com bloqueio peridural, onde a quantidade de anestésico é menor e, portanto, mais segura que a local e não há necessidade de intubação. “Quando a cirurgia é muito grande e sabemos que o pós-operatório pode ser bem doloroso, optamos por bloqueio peridural, onde pode ser acrescentada uma quantidade de morfina que promove analgesia por até 36 horas após a cirurgia, associada a geral, que permite um intraoperatório mais confortável ao paciente. Essa decisão é feita em conjunto entre o paciente, o anestesista e o cirurgião.
Normalmente, o primeiro curativo éfeito dois dias depois da cirurgia, então é trocado o curativo por um trançado de micropore que pode ser molhado no banho. Em situação sem problemas, o retorno se dá no mínimo uma vez por semana por três semanas, depois a cada 15 dias por 3 meses para controle da cicatriz. “A utilização de malha compressiva ajuda a não inchar muito e desinchar mais rápido. Recomendo o uso por 1 mês, retirando apenas para tomar banho”, recomenda a cirurgiã.
A mastectomia subcutânea bilateral em transexuais FtM é uma das etapas mais importantes nas operações de reatribuição de gênero, pois alcançar uma configuração torácica masculina com esta primeira operação, importante, facilita a vida no papel de gênero escolhido, especialmente quando eles têm seios grandes.
Hormônios
Outro ponto importante a ser discutido no caso da Ivana é a utilização do hormônio testosterona. Deve ser sempre orientado por endocrinologista, pois os hormônios alteram os caracteres secundários, aumentam a quantidade de pelos, engrossam a voz, produzem hipertrofia do clitóris, mas podem ter efeitos colaterais como acne, queda de cabelos e até problemas renais quando mal administrados. Da mesma forma, nos casos de transgêneros masculinos para femininos o uso de hormônios femininos aumenta o volume das mamas, muda o padrão dos depósitos de gordura no corpo, mas pode aumentar os riscos de trombose e câncer de mamas.
É fundamental a parceria de uma equipe multidisciplinar neste assunto, pois, segundo Dra. Beatriz, este é um paciente delicado de se tratar. “Qualquer situação é triste e sofrida, pois as coisas não estão no seu lugar. Tratamos por exemplo uma menina de 19 anos, que fez diagnóstico de ausência de vagina quando percebeu que não menstruava e identificamos que era XY, com caracteres absolutamente femininos (chamado de intersexo verdadeiro). Com muita delicadeza e junto à família demos o diagnóstico, mas foi difícil para todos”.